寒竹歯科医院 外来インターネット予約フォーム

必須　印のある箇所は、必ずご入力ください。
必須　お名前 　
必須　電話番号
必須　メールアドレス
半角英数字で、正確にご入力ください。
次の欄で予約日をお選びください。
※祝日は休診日です。
※土日の最終予約受付は17時30分です。
必須　第一希望日時

第二希望日時

第三希望日時

必須　ご希望の診療内容 虫歯治療
インプラント
ホワイトニング
PMTC
矯正
小児歯科
定期健診
歯科人間ドッグ
CT撮影
その他


送信ボタンをクリックすると、確認画面が表示されます。

正常に送信が完了しますと、自動的にトップページが表示されます。
その後、患者様のメールアドレス宛てに送信完了を知らせるメールが自動で届きます。
万一、数時間経過しても、メールが届かない場合は、
お電話にてお問い合わせください。TEL　043-278-6482

注意事項

※こちらのフォーム送信で予約完了ではございません。
当医院から折り返しのご連絡を差し上げて確認させていただいた後に
予約完了とさせていただきます。

※ご希望の日時にご予約をお取りできない場合もございます。
　ご了承くださいませ。

※診療時間外・休診日（祝日）にご連絡いただいた場合は、
　こちらからのご連絡が遅くなることもございますのでご了承ください。

※お急ぎのご予約はお電話でご連絡くださいますようお願い申し上げます。
　TEL　043-278-6482

※訪問歯科診療のご予約・お問い合わせはフリーコール
　もしくは こちらのページからお願いいたします。
　訪問歯科専門フリーコール　0120-76-4182
　訪問歯科診療のお申し込み、お問い合わせフォーム
　（デンタルサポートHPが開きます）